医保基金安全涉及全体参保人员切身利益，事关医疗保障事业可持续发展。江山市以打击欺诈骗保和整治行业乱象为重点，坚持行政监管和协议管理相结合，在医保基金监管上持续发力，牢牢守住广大群众看病的“钱袋子”。近年来，江山市共立案查处医保欺诈骗保案件37件，移送公安机关12件，行政处罚25件，罚款38.5万元，责令定点医药机构退回医保违规违约资金1520余万元。今年11月，高某某等三人恶意骗保案被国家医保局评选为全国医疗保障基金监管执法优秀案例。

　　“防”字为先，加强源头把控

　　一是网格医保强管理。建立网格+医保的管理模式，实现医保网格化精细管理。江山全市600多个网格全部配备“网格医保员”，就地解答群众医保困惑，宣传医保政策法规，协助办理医保事宜。对于网格内涉医保疑难事项，由网格医保员收集、乡镇归集上报、江山市医保部门办理，形成了网格、乡镇、县级的三级联动。

　　二是“一月一学”强能力。将《医疗保障基金使用监管条例》《浙江省医疗保障条例》“两条例”的重要内容，以及国家、省飞行检查和本地日常检查发现的问题分类梳理，作为“一月一学”内容定期公开发布，不断强化医保系统工作人员和“两定”机构人员的风险意识、法纪意识、责任意识。

　　三是政策到家强宣传。安排“8090”宣讲团在乡村振兴大讲堂开课，利用乡镇传统圩日安排宣传队伍进行“政策赶圩”，将医保政策送到群众家门口。不定期曝光省内外典型医保违规违约案例，以案释法，对不法行为形成有效震慑。由江山医保局干部编剧、参演的江山方言微电影《斩断骗保黑手》和系列动漫片得到广泛宣传，形成了良好的防骗效应，当年有5人投案自首。

　　“管”字当头，实现全程监管

　　一是社会化推动事前监管。江山市每年投入100多万元购买社会化服务专职开展外伤调查，病人入院后48小时内即启动调查，并保证节假日外伤调查“不打烊”，将外伤调查延伸到医院病床边、事故发生地。2020年该市医保局自主开发浙政钉医保外伤核查信息管理平台，实现患者承诺、医院申报、医保审批“掌上办”、“实时办”，平台应用至今，已线上审核外伤信息1万6千余人次，2022年已精准筛选出涉及第三方责任并企图走医保报销的案件340余件，挽回医保基金损失270余万元，将一批骗保案件遏制在萌芽状态。

　　二是数字赋能事中监管。坚持数字医保建设，赋能医保监管。打造浙里医保守护应用，通过重构基金监管模式，以数字化手段对医疗服务行为实现线上全过程、全流程智能监管，调查效率提高90%以上，问题筛查、查处效率提高80%以上。该项目作为地方应用在全省范围内率先部署在省“智慧医保”平台并上线浙里办的特色专区，上线后查出可疑数据10000多条，涉及金额200多万元。

　　三是内控强化事后监管。定期开展医保部门内设科室、下属中心交叉互查，强化经办业务内控管理。围绕组织机构、业务运行、基金财务、信息系统使用、内部控制的监督与检查等五个维度37项内容开展检查，进一步规范工作人员的医疗保障服务行为，提升经办机构的服务能力。定期公开上年度基金收入、支出和结余等情况，主动接受社会监督，强化自律行为，不断提高人民群众满意度。

　　“打”字为要，强化案件查处

　　一是实施“医院+医师”共管。严打医疗机构中违规违约现象，发现一起处理一起，实现医保行业基金使用全流程闭环整治。今年江山市有8家医疗机构13名医保医师因违规违约被年度考核扣分，3家定点医疗机构被解除医保服务协议，6家定点医药机构被暂停医保服务1-3个月不等。

　　二是开展“飞检+自查”行动。近年来开展医保基金省级飞检、市级飞检、县级交叉互查等专项行动3次，共追回医保基金500余万元，倒逼定点医疗机构完善内部管理机制，做到合理诊疗、合理收费、合理用药。今年共开展2次医保基金规范使用自查自纠专项行动，83家次定点医药机构通过自查自纠发现违规问题25.49万人次，共清退违规费用520多万元。

　　三是建立“联合+联动”机制。完善医保主查，公安、市场监管、卫健等部门联合检查的案件查处机制，持续保持高压监管态势，今年已联合相关部门开展专项行动3次，向公安机关移送欺诈骗保涉嫌犯罪案件3件。建立（省）市外医保部门跨区域联动机制，先后向浙江省内县市区和福建、江西、湖北、云南等外省县市区发送协助调查函，排查异地参保、重复享受待遇、意外伤害第三方责任等情况，共同维护医保基金安全。